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中国的病历能有多假



一、专家都没有听(诊),他怎么知道我的心脏有杂音?

某日我于普通外科门诊坐诊,诊金3元,挂号费1元,挂我的号只需要4元。外科专家号,诊金6元,挂号费1元,共7元。某30岁女性患者,自诉“小时候心脏有个洞没长好”,现在想知道那个“洞”还在不在?患者已婚已育,余无不适。她先挂了外科专家的号,外科专家很快就给她写好了一份门诊病历,并开出一个心脏彩超的检查。但患者觉得不可靠,向分诊护士反映,说专家没有听她的心脏就在病历上写了“心脏有杂音”,能否帮她找个别的医生再仔细看看。于是分诊护士将她带到我的诊室。我看了那份病历,体格检查写了很多,很详细,从头查到脚,从五官到四肢,从心肺腹部到神经系统,但在心脏方面只简单写了一句“心脏可闻及收缩期杂音”。患者问,这个专家都没有听(诊),他怎么知道我的心脏有杂音?他凭什么开这个心脏彩超检查?我有没有必要做这个检查?

很明显这个病历是套用模板的,医生并没有对患者进行必要的体格检查。为什么医生没有为患者做必要的体格检查?为什么严格的病历抽查监督制度却最终导致了无数模板化、写得非常详细的“假”病历?

因为医生要赶货!因为挂号费太便宜了,他必须要在有限的时间内看更多的病人,他才能拿到足够的诊金养活自己,所以他力求简单快速,直接明了——对于自诉“自幼心脏有个洞”的患者,心脏彩超更直接可靠,听诊得来的临床判断不仅是主观的,而且还要承担风险——要是你听不到杂音而告诉患者没问题,医院、别的医生却通过心脏彩超查出心脏结构有问题,则属于漏诊,患者会回头追究你的责任的。

于是有人担忧,随着医学的发展,辅助检查越来越发达,医生越来越不重视经验与技能的积累与培训,越来越依赖于辅助检查。因为最好的手感,最灵敏的耳朵,最好的听诊器,也比不过心电图、心脏彩超!当然这其中也有经济原因,机器检查的贵,值钱,医生的人工检查费包含在廉价的诊金里,却耗时太多:一个完整的全身的体格检查,至少要30分钟,单独只做心脏的体格检查,包括心脏的视诊、触诊、叩诊、听诊,还包括血压、脉率、周围血管征的检查,至少也要10分钟以上啊。

于是普外科只重点摸摸肚子,呼吸科只听听肺,而胸外科则直接看胸片或者胸部CT了,或许心内科医生还会听听心脏,但还有几个心内科医生给患者做心脏叩诊,可能更多的是直接看心电图、心脏彩超、冠脉CT或造影了。医生的知识与技术已经不值钱,自然不会被重视,医院创收的角度,还是从解决病人问题的角度,也只有求助于检验检查了。在集中体现医生技术价值的手术操作里,手术本身的收费要远远低于手术过程中的耗材费与药费——病人觉得贵,但医生很廉价很苦逼!

有人说,中国最主要的问题是“薄利多销”,我深以为然,看人的挂号费竟比看狗的挂号费便宜好多倍,谁之过?

二、医了一年多的贫血病人,竟然是结肠癌患者!

医院一个高年资的普通外科主任说过一个病例:一个40多岁的女性患者,因反复头晕、心悸就诊于内科,内科的诊断是“缺铁性贫血”。内科多次将病人收入院治疗,还多次输过血,长期补铁、纠正贫血等内科治疗。最终因患者发现腹部包块而请外科会诊并转入外科,最终手术探查发现肿瘤直径约10cm,侵犯周围组织,并侵犯到了肝脏。虽然勉强把肿瘤完整切了下来,还切了部分小部分肝脏,但已经属于晚期肿瘤,预后不乐观。

为什么不早点发现肿瘤?为什么内科医生把“缺铁性贫血”作为最终诊断,而没有进一步追究什么病因导致缺铁性贫血,比如营养性缺铁,失血性缺铁,肠道肿瘤长期出血而导致失血性贫血?为什么内科医生没有发现患者腹部巨大的包块?

或许第一个内科医生没有给患者做详细、全面的体格检查,或许那时患者腹部包块还非常小,不足以通过人的手指将其检查出来,或许后来的医生都直接将第一个医生的诊断作为最终的诊断,不再继续做进一步的思考与检查,甚至继续直接照搬原来的治疗方案,于是1年来都找不到真正的病因,无法真正治愈患者,最终或从一开始就忽略了患者肚子里越来越大的肿瘤。

当然在这个病例上可以有很多讨论,但在这里只讨论病案制度与电子病历模板化的潜在风险。在中国病案管理法上,没有记载在病历上的事情,法律就视为不存在。那么记载在病历上的事情,法律就视为存在并正确吗?

诚然,在发现腹部包块前,患者多次于内科住院的病历都是甲级病历,而每次住院大病历的体格检查都是从头查到脚的,腹部的视诊、触诊必然写着“腹部平软,未触及异常包块”!但写到的,未必做到,也未必是真的!

于是你发现,甲级病历并不能避免误诊、漏诊!作为国家医疗、医院的管理者、检查者、监督者、指导者,以病历是否符合各医院、一个医生的水平是不可靠的。因为你无法知道这份甲级病历的患者还有一个腹部包块漏诊了。

但越详细,越严格,越苛刻的病历管理制度,在薄利多销的体制下,只会促使医生越来越忙,越忙越无法给病人更多的检查、更多的沟通、更多的思考,于是只能疲于写各种文书、病历书写——病历上写到的体格检查却没有实际做到的,理论上属于假病历。

对于电子病历的模板化,我是赞成的,毕竟这省了不少时间,但在病历的苛刻管理要求下,有时太假,太过了。比如说,有病历管理者与监督者说,门诊病历不能写得太简单。但什么叫太简单,谁来界定?作为被检查者的医生,担心病历被查、被扣分,于是只能越详细越好,反正不过是鼠标键上点点而已(模板病历)。比如上面所提到的门诊看心脏的病人,病历写得详细,实际上连很有必要做的心脏检查都没做。

比如父母带着小朋友来看包皮的,病历写得满满的,查体从头查到脚,但可信吗?——写得满满的病历,详细全面的体格检查,可能连小朋友的小鸡鸡也不曾看看。小朋友活蹦乱跳,一听说要割小鸡鸡的包皮,又哭又闹的,有必要做那么多查体吗?就看看小鸡鸡是包茎、包皮过长、还是正常包皮,看看包皮及龟头有无炎症、其他畸形等,不就行了吗?医院的主要目的不就是看看小鸡鸡的吗?不需要做的,也应该不需要写,更不需要写一份假的病历。

然而对于管理者而言,他可能更愿意相信一份写得满满的、各项详实的“假”病历!

于是在中国目前的医疗体制与环境下,医生的知识、技术、经验与劳动价值得不到足够的重视与尊重,而通过病历对医生进行管理与监督的制度却越来越苛刻、繁琐、重复啰嗦,于是越来越苦逼的医生只能被逼向教条化、功利化、机械化发展,而不是向人性化、个体化、人文化发展。

如何让医生的时间回归到病人身上,如何让医生的价值得到尊重与体现,如何使医生做一个实事求是的医生,如何使病历真实、客观,同时简单有效,我没有答案,愿诸位共同思考与探索。

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